درباره درمانهای جدید برای ام اس

خوانندگان محترم وبلاگ پرسش های زیادی درباره داروهای جدید برای ام اس می کنند. در اینجا پاسخ کلی برای همه خوانندگان داده میشود و پرسش کنندگان عزیز نیز پاسخ خود را خواهند گرفت:

1- سلولهای بنیادی: این درمان هنوز در فاز تحقیقات می باشد. نتایج درمان روی داوطلبین ضد و نقیض بوده است. از نظر علمی به نظر میرسد که این درمان می تواند تاثیر داشته باشد و دربرخی بیماریها نیز ثابت شده است اما در بیماریهای مغز و اعصاب به دلیل پیچیدگی این سیستم عملیاتی کردن این درمان دشوار است. فعلا این درمان  هیچ جای دنیا رایج نمیباشد.

2- داروهای خوراکی: روش تزریق برای درمان بیماری برای اکثر بیماران و بویژه

 

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |
درباره میگرن و پیشنهاد یک درمان جدید از طرف یکی از خوانندگان: داروی “میگری‌هیل” یک داروی ویژه برای درمان میگرن است. این دارو دارای یک فرمولاسیون استثنایی است که برگرفته از طب سنتی و دانش روزآمد پزشکی و داروسازی است. موضوع بسیار مهم این است که اثر درمانی داروی “میگری‌هیل” به طور پایدار و پس از پایان دوره مصرف دارو در بدن بیمار میگرنی باقی می‌ماند، یعنی دیگر به مصرف مداوم و مکرر داروی “میگری‌هیل” در بیماران میگرنی نیاز نیست، و پس از دوره درمانی با ” میگری‌هیل “، بیماران از مصرف دارو بی‌نیاز می‌شود. برای کسب اطلاعات بیشتر به وبسایت www.araamesh.com مراجعه فرمایید. نظر من: یکی دیگر از خوانندگان ما روش مغناطیس درمانی را معرفی کرده بود که بنده آدرس ایشان را هم در وبلاگم قرار دادم. آدرس شما را نیز در وبلاگ قرار می دهم. اگر بیماران بخواهند استفاده کنند. من با محصول شما آشنا هستم و چند بیمار نیز قبلا فرستاده ام. ولی بطور کلی باید بگویم که هنوز یک درمان قطعی برای میگرن پیدا نشده است. درمانهای مختلف وجود دارند و هر بیمار میتواند از یکی یا چند درمان سود ببرد. روش شما نیز میتواند برای برخی بیماران کارساز باشد " نه همه " با قبول این پیش فرض بیماران میتوانند روش شما را استفاده کنند و امیدوارم مفید و راضی کننده باشد. اگر از بیماران کسی این روش را استفاده کرده است نتیجه آنرا به من اطلاع دهند. تجربه این بیماران نیز مهم است.
+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |
سندرم گیلن باره چیست؟

سیستم عصبی از دو بخش مرکزی و محیطی تشکیل میشود. بخش مرکزی شامل مغز و نخاع است و بخش محیطی را اعصاب محیطی در دستها و پاها و صورت و جمجمه و عضلات مربوطه تشکیل میدهند. سکته های مغزی، بیماری ام اس و آلزایمر نمونه هایی از بیماریهای سیستم عصبی مرکزی هستند. گیلن باره نیز یک بیماری مهم سیستم عصبی محیطی است.

در این بیماری اعصاب پاها و دستها درگیر میشود. گاهی در بیماری شدید عصبهای مربوط به انقباض عضلات تنفسی و بلع و حرکات صورت هم ممکن است گرفتار شوند که میتواند خطرناک باشد.

علایم بصورت مورمور و کرختی در پاها و سپس در دستها شروع میشود و طی چند روز و گاهی به سرعت علاوه بر بی حسی ضعف و فلج حرکتی نیز در اندامها ایجاد میشود. علایم از نوک انگشتان شرو ع و به قسمت های نزدیک به تنه یعنی بازوها و رانها کشیده میشود. به این نحوه پیشرفت علایم به اصطلاح فلج صعودی می گویند.

گاهی در موارد شدید فلج عضلات حلق مربوط به بلع و عضلات تنفسی ایجاد میشود. این شرایط خطرناک میباشند و ممکن است باعث مرگ بیمار شوند. عضلات صورت بیشتر از سایر عضلات جمجمه درگیر میشود. با توجه به اینکه علایم بیماری ممکن است در ابتدا خفیف باشند ولی در ساعات بعد پیشرفت کنند لازم است این بیماران سریعا بستری شوند و تحت نظر قرار گیرند.

علت این بیماری را اغلب یک عامل ویروسی یا میکروبی میدانند که باعث تولید آنتی بادی هایی در بدن می شوند که بر علیه پوشش اعصاب محیطی عمل کرده و موجب تخریب آن میشوند. اما خیلی وقتها نیز علت عفونی واضحی پیدا نمیشود. بیماری مسری نبوده و علت ارثی و ژنتیکی ندارد.

تشخیص بیماری علاوه بر وجود تابلوی بالینی آن با استفاده از نوار عصب و عضله داده میشود که در آن کندی سرعت انتقال پیامهای عصبی کشف میگردد. گاهی نیز لازم است آب نخاع بیمار مورد آزمایش قرار گیرد.

درمان این بیماری استفاده از "پلاسمافرزیس" میباشد. در این کار که توسط یک دستگاه گرانقیمت انجام میشود، ابتدا خون بیمار از بدن وی خارج میشود و پس از جدا کردن پلاسمای محتوی آنتی بادی های مضر مجددا سلولهای فرد به بدن وی برگردانده میشود. به جای پلاسمای خارج شده نیز محلولهای مناسبی تزریق میشود. حدود ۵ تا ده لیتر پلاسمافرز بر اساس وزن بیمار انجام میشود.  

درمان دیگر استفاده از ایمونوگلوبولین های داخل وریدی است. این دارو گرانقیمت است ولی با دستور پزشک متخصص توسط بیمه ها تایید میشود. درمان طی پنج روز ادامه می یابد و عوارض مهمی ندارد. اثربخشی آن شبیه پلاسمافرزیس است و گرانقیمت بودن و گاهی کمیاب بودن آن ایراد آن است.

درمواردی که طی یکی دو هفته بیماری محدود به بی حسی و گزگز اندامها مانده و پیشرفتی نمی کند و سپس رو به بهبودی میرود، نیازی به درمانهای فوق نمی باشد.  

غیر از این درمانها درمانهای مراقبتی هم ضروری است. پیشگیری از زخم بستر و تشکیل لخته در وریدهای اندامهای فلج و ناشی از بی تحرکی بیمار ضروری است.اگر بلع بیمار مشکل دارد باید مواظب بود تا غذا و ترشحات وارد ریه های بیمار نگردند. و شاید لازم باشد از طریق دیگری تغذیه شود.

پیش آگهی بیمار عموما خوب است. امروزه با امکانات تشخیصی و درمانی به موقع مرگ و میر بیمار فوق العاده کم شده است. البته گاهی مواردی که آسیبهای شدید و غیرقابل برگشت به عصبها وارد می شود ، دیده میشوند که متاسفانه معلولیتهای ماندگار برجای می گذارند. اما خوشبختانه این موارد کم هستند. اعلب موارد بیمار پس از دو سه ماه میتواند به سرکار خود برگردد.

عود این بیماری نادر است و بیماری تکرار نخواهد شد.   

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |
مادر و پدر شدن بیماران ام اس

بیماران ام اس اغلب در سنی تشخیص داده میشوند که یا هنوز فرزندی ندارند یا ازدواج نکرده اند. بخصوص در تحصیلکرده ها که اغلب دیر ازدواج می کنند. خیلی میپرسند که آیا بیماران میتوانند صاحب فرزندی شوند؟ و بویژه زمانی کار سخت میشود که می پرسند : دکتر شما مصلحت میدانید که ما صاحب فرزندی شویم؟

پاسخ پرسش اول آسان است و من براحتی آن را جواب می دهم: بله شما می توانید مادر یا پدر شوید. بیماری ام اس اشکالی در باروری مرد یا زن ایجاد نمیکند. در طول بارداری یا روند زایمان اغلب مشکلی پیش نمی آید و حتی میزان وقوع حملات کاهش هم می یابد. هیچ جایی داشتن فرزند برای بیماران ام اس ممنوع اعلام نشده است.

اما وقتی درمورد نظر من درباره مصلحت بودن این کار و توصیه ام به بارداری می پرسند دچار احساس مسئولیت سنگینی میشوم. از یکطرف محروم کردن دو جوان از لذت داشتن فرزند امری نابخشودنی است و از طرف دیگر افزودن مسئولیت سنگین سرپرستی و تربیت فرزند بر دوش کسی که درگیر بیماری خود است، آسان نیست.

در چنین شرایطی باید تصمیمی عاقلانه و براساس شرایط کلی بیمار و همسرش اتخاذ و توصیه کرد. بطور کلی من داشتن یک فرزند را برای بیمار ام اس کافی می دانم و آوردن فرزند دوم را عموما توصیه نمی کنم. به هر حال سیر بیماری ام اس همیشه قابل پیش بینی نیست و کشیدن بار دو فرزند در این روزگار متاسفانه پر مشکل و پر تنش کار آسانی نیست و ما زوج های سالم بیشماری می بینیم که به همان یک فرزند اکتفا می کنند چه برسد به کسی که بیماری جسمی هم داشته باشد. همچنین همان توصیه ام به بیماران تازه تشخیص داده شده در مورد ازدواجشان را برای این افراد نیز دارم. حدود دو سال پس از تشخیص داده شدن بیماریتان صبر کنید. این بیماری را در این مدت بشناسید و با معلولیتهای احتمالی و مقابله با آنها آشنا شوید. بگذارید رفتار بیماری و میزان مقاومت بدنتان را بشناسید. سیر بیماری در سالهای اول اهمیت دارد. حمایت های مادی و معنوی خانواده ها در این تصمیم گیری اهمیت بسیار و غیرقابل انکاری دارد.

هنگامی که تصمیم به بارداری گرفته شد هرگونه افکار منفی و نگران کننده را بکلی از سر خود دور کنید. چه بسا آمدن یک فرزند میتواند رنگی تازه به زندگی شما ببخشد. سایه بیماری و نگرانی و دلهره از رفتار آن را کمی (و شاید بسیار) از زندگی شما برطرف سازد. انگیزه ای تازه به شما بدهد تا مصمم تر از پیش به توانبخشی و فعالیتهای اجتماعی بپردازید. وقتی فرزند شما بزرگتر شود چه بسا کمک خوب و موثری برای شما خواهد بود. 

یک چیز را هم فراموش نکنید و آن وجود همسر شماست که همچنان که در طول مدت بیماری ذرکنار شما بوده است، اینجا نیز همیشه یار و پشتیبان شماست. 

در طول سالهای طبابت به عنوان متخصص مغز و اعصاب بیماران ام اسی زیادی دیده ام که باردار شده و فرزندانی سالم بدنیا آورده و بخوبی از آنها مراقبت و سرپرستی کرده اند. وجود خانواده های پشتیبان و حامی نقش بی بدیلی در این میان داشته است. خوشبختانه چنین رفتارهای عاطفی و خانوادگی در جامعه ما به عنوان رسمی ریشه دار ثابت شده است.

در مجموع اگر تصمیم برای بارداری با مشورت های کافی با پزشک، روانشناس و خانواده ها گرفته شود نه تنها ایرادی ندارد بلکه میتواند پی آمدهای سودمندی هم داشته باشد.    

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |

ازدواج بیماران مبتلا به ام اس

بیماران ام اسی و بیشتر از آنها خانواده بیماران همیشه نگران این موضوع بوده و اولین و مهمترین پرسشی که از ما می کنند همین است.

من وقتی می بینم بیمار تازه تشخیص داده شده متاهل است، یک نفس راحت میکشم. توجه کنید تعداد طلاق به علت ابتلای همسر به ام اس خیلی کمتر از نسبت کلی طلاق در جامعه است. معنی این حرف چیست؟ بله معنی این حرف این است که ابتلای همسر به ام اس باعث استحکام بیشتر خانواده شده است. من بیماران زیادی دارم که همسرشان در ابراز حمایت و پشتیبانی گوی سبقت را از افراد غیر بیمار ربوده اند. واقعا باید به این فرهنگ بالید. کمتر مریضی داشتم که پس از تشخیص از همسرش جدا شده باشد.

ما وقتی پیوند زندگی مشترک میبندیم نمیدانیم کدامیک بیمار خواهیم شد. فکر کنید : شاید من ام اس می گرفتم، آیا او مرا ترک می کرد؟

بنابر این مشکل بیماران متاهل نیستند بلکه بیماران مجرد هستند که برای خودشان نگرانند و از طرف دیگر کسی که می خواهد با این بیمار زندگی کند.

به دختران و پسران جوان تازه تشخیص داده شده توصیه میکنم عجله در ازدواج کردن نداشته باشند. بگذارند این بیماری را خوب بشناسند و با معلولیتهای احتمالی آن آشنا شوند. از نظر روحی و روانی خود را نشان دهند و معلوم شود که چقدر میتوانند این بیماری را تحت کنترل درآورند. از همه مهمتر ببینند نظر پزشک در خصوص پیش آگهی این بیماری چیست؟ پزشکان با تجربه که سالها بیماران را تحت نظر داشتند دریافته اند که کدام بیماران دچار معلولیت بیشتر خواهد شد. عموما چند سال اول تشخیص اهمیت زیادی دارد و اگر حمله های مهمی نداشته باشند، ماهیت بیماری خوش خیم تر خواهد بود. واژه "ام اس خوش خیم" از مشاهده این بیماران بوجود آمده است.

وقتی که این مرحله سپری شد، شما آدم پخته و با تجربه ای هستید که بیماری را می شناسید و به توانایی ها و ناتوانایی های خود آگاه هستید. با همسر آینده خود با اعنماد به نفس و روشنگرانه صحبت کنید. مردم به غلط از ام اس غولی ساخته اند. آنها نمی دانند که صدها بیمار ام اس در اداره و کارخانه آنها در جوار آنها زندگی می کنند بی آنکه کسی اطلاعی داشته باشند. آنها فقط بیماران شدیدا ناتوان ام اس را دیده اند و فکر می کنند همه بیماران چنین وضعی دارند. وقتی شما می گویید که من چند سال است ام اس دارم شاید شگفت زده شوند. ازدواج و صاحب فرزند شدن هیچ جا برای بیمار ام اس ممنوع نشده است. بر عکس نمونه ازدواج های موفق و فرزندان سالم و موفق از بیماران ام اسی فراوان است.

اطمینان دارم زنان ومردان زیادی در این کشور وجود دارند که آماده ازدواج با بیماران هستند اما مهم است که با آگاهی و اطلاعات صحیح و کامل و آمادگی قبلی این راه را انتخاب کنند. چنین آگاهی و عزمی بهترین تضمین برای یک زندگی موفق و عاشقانه خواهد بود. این شروع یک مبارزه است و چون با اراده و آمادگی از طرف دختر و پسر و خانواده هاست، قطعا پیروزی در پی خواهد داشت.

 نکته پایانی ومهم درمورد ازدواج با بیماران ام اس این است که امکان ابتلای فرزندان این بیماران نسبت به ام اس چندان زیاد نیست و با توجه به شیوع ام اس این ابتلا قابل توجه نمی باشد بنابراین امکان انتقال بیماری به فرزندان نباید موجب نگرانی واسترس زیادی شود


ادامه مطلب
+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |

 پارکینسون

پارکینسون از جمله بیماریهای شایع مغز است بطوریکه از هر ‪ ۱۰۰نفر بالای ‪ ۶۰سال حداقل یک نفر به پارکینسون مبتلا می‌شوند.البته این بیماری گاه در افراد جوانتر هم دیده می‌شود که پنج تا ‪ ۱۰درصد بیماران را تشکیل می‌دهند.

بعد از آلزایمر، پارکینسون شایع‌ترین بیماری تحلیل رونده مغز به حساب می‌آید. یک بیماری مزمن و تدریجا پیشرونده است که در آن سلولهای ترشح‌کننده دوپامین در جسم سیاه مغز کاهش می یابند و در اثر کمبود دوپامین حرکات بدن مختل می شود. 

لرزش دستها و سر معمولا بیش از بقیه علایم بروز میکنند و باعث خجالت و گوشه گیری شخص میشود. کارهایی مثل تکه کردن غذا ، لباس پوشیدن ، اصلاح و استحمام وقت زیادی از بیمار می‌گیرد. سپس حرکات بیمار مثل نشستن و برخاستن از صندلی و راه رفتن او کند وسخت می‌شود و بیمار حالت قوزکرده پیدا می‌کند، صدای او نیز یکنواخت و به دلیل کاهش حرکات عضلات صورت چهره اش مانند ماسک بی احساس میگردد.

سرعت پیشرفت بیماری در همه یکسان نیست و از فردی به فرد دیگر میتواند متفاوت باشد.

چهار علامت و شکایت اصلی این بیماری به شرح زیر است:

لرزش دست ( و گاهی پا) که ابتدا فقط در حالت استراحت است ولی با پیشرفت بیماری در فعالیت هم وجود دارد.

کند شدن حرکات که برادی کینزیا نامیده میشود. کلیه حرکات بدن آرام شده و معمولا با دامنه کم و سرعت کمتر انجام میگیرد. مثلا بلند شدن و راه افتادن زمان زیادی طول میکشد. بیمار به آهستگی و با حداقل چرخش سرش را به طرف مخاطب یا یک صدا برمی گرداند.

 خشک و سفت شدن دست و پا یا بدن و به اصطلاح یک حالت جمود در بدن پیدا میشود. اگر بخواهید آرنج بیمار را خم کنید با یک مقاومت غیرارادی روبرو میشوید. خم شدن مچ دست نیز با نرمی انجام نمیشود و مانند چرخ دنده مرحله به مرحله خم خواهد شد. به این علامت نیز از نظر علمی رژیدیتی می گویند.

 علامت چهارم اختلال در تعادل است بطوریکه با احتیاط و کمک گرفتن ممکن است راه برود و حتی گاهی زمین بخورد.

البته هر چهار علاتمت ممکن است وجود نداشته باشد ولی در صورتیکه دو یا بیشتر از این علایم در بیمار دیده شود، تشخیص پارکینسن داده می شود مگر اینکه علایم همزمان دیگری وجود داشته باشند و بیماری دیگری مطرح شود. معمولا ً علایم پارکینسون ابتدا از یک سمت بدن شروع می شوند و با گذشت زمان سمت دیگر را هم مبتلا می کند.

علایم چنان تدریجی و موذیانه شروع میشوند که بیمار مدتها به پزشک مراجعه نمی کند. سعی میکند لرزش خود را با اعمال اراده کمتر کند و با تکیه دادن یا گذاشتن در جیب خود پنهان سازد. لرزش را به ضعف، ناراحتی اعصاب یا پیرشدن ربط میدهد.

نحوه تشخیص پارکینسون

متاسفانه تاکنون تست خون یا بررسی های آزمایشگاهی دیگری برای تشخیص این بیماری کشف نشده است. گاهی ام آر آی یا اسکن مغز برای اطمینان از عدم وجود بیماری های دیگر توصیه می شود ولی نکته اختصاصی در این تصاویر برای تشخیص پارکینسون وجود ندارد و از روی آنها نمیشود گفت که پارکینسون را نشان می دهند. تشخیص بیماری با معاینه و بررسی شکایات بیمار و گاهی گذشت زمان صورت میگیرد. بررسی های آزمایشگاهی نیز برای رد سایر اختلالات  درخواست میشوند نه تشخیص پارکینسون.

درمان

هدف از درمان برای بیماران از بین بردن علایم نیست بلکه تحت کنترل درآوردن  علایم و عوارض بیماری است. این امر می تواند به بیمار کمک کند تا کارهای شخصی خود را مستقل انجام دهد و کنترل مناسبی برای این بیماری مزمن بوجود آید. به عبارت دیگر این بیماری از بین نخواهد رفت ولی کنترل عوارض آن می تواند تا حد زیادی جلوی ناتوان کردن و از کار افتادگی زودهنگام را بگیرد.

تجارب طولانی نشان میدهند که پیشگویی و تخمین سرعت پیشرفت بیماری در یک بیمار مشخص غیر ممکن است در حقیقت سرعت پیشرفت و محدودیت های جسمی و روحی در بیماران مختلف متفاوت است. البته حرفهای کلی بر اساس آمار وجود دارند ولی درمورد یک بیمار نمیتوان براساس آمار قضاوت و با قطعیت پیشگویی نمود.

وقتی محدودیتهای جسمی پارکینسون به حدی برسد که کارهای روزمره سخت شوند، درمان علایم پارکینسون آغاز می شود.

تا کنون درمان قطعی برای پارکینسون پیدا نشده اما تنوعی از داروها به منظور تخفیف علائن مورد استفاده قرار می گیرند.

این بیماری طول عمر را چندان کاهش نمی دهد. البته برخی عوارض بیماری میتوانند زندگی فرد را تهدید کنند اما چنانچه این عوارض به موقع تشخیص ودرمان شوند مشکلی برای حیات فرد بوجود نخواهد آمد. تحقیقات علمی یافتن علل و درمان این بیماری ادامه دارد و امید می رود که درمان های موثر و در نهایت علاج بخش برای آن ارایه شوند.

به هر حال چون علت اصلی بیماری کاهش تولید دوپامین در مغز است، اساس درمان دادن دوپامین به بیمار است همانند یک دیابتی وابسته به انسولین. البته دوپامینی که به بیمار داده میشود باید از طریق گوارشی جذب شود و وارد خون گردد و سپس به مغز برسد و بدیهی است که عوارضی را در قسمتهای مختلف بدن نشان خواهد داد.

متاسفانه درمان با دوپامین بویژه پس از چند سال عوارضی را نشان خواهد داد که برای بیمار آزارنده هستند. روی این اصل لازم است در شروع درمان با دوپامین با بیمار صحبت کرد و درصورتیکه هنوز علایم بیماری شدت ندارند و جزیی هستند مثلا فقط لرزش مختصری وجود دارد، در تجویز دوپامین عجله نکرد.

غیر از درمان دارویی روش جراحی هم برای پارکینسون وجود دارد که بهترین آنها گذاشتن الکترودهای تحریک کننده در مغز و محلی است که دوپامین اثر میکند. این عمل در مراکز تخصصی انجام گرفته و هزینه بالایی دارد. در ایران نیز این عمل به میزان کمتری در مقایسه با کشورهای پیشرفته انجام میشود و سختی تامین هزینه دستگاه و جراحی و عدم تجهیز مراکز مخصوص این کار از علل مهم آن است.  

اصول کلی مراقبت از این بیماران عبارت است از:
امیدواری و اطمینان دادن به بیماران و درمان بیماری های همراه ، نظیر افسردگی ، روان درمانی یا مشاوره برای کمک به کاهش افسردگی،  کار درمانی و گاهی  گفتار درمانی و ورزش اساس مراقبتها است.
موارد زیر برای این بیماران توصیه می شود:
ـ از حمام گرم و ماساژ مکرر برای پیشگیری از سفتی عضلانی استفاده کنید.
ـ اصلاح را با ریش تراش برقی انجام دهید.
ـ استفاده از کفش های بدون بند، نظیر کفش های راحتی ، کفش های زیپ دار یا کفش های چسبی نیز توصیه می شود.
ـ محیط منزل را طوری طراحی کنید که از افتادن و آسیب دیدگی جلوگیری شود.
ـ محدودیت های تدریجی بیماری ممکن است باعث عاجز شدن بیمار شود. برای یافتن راه هایی به منظور حفظ عملکرد و کارایی ، از مشاوره تخصصی و اعضای خانواده کمک بگیرید.

فعالیت های بدنی
در حد امکان به فعالیت های خود ادامه دهید. راه پیمایی به هر میزان که بتوانید، حرکات درازنشست و نشستن و برخاستن را چندین بار در روز تکرار کنید. شنا و استفاده از سونا و ماساژ نیز مناسب است. در مراحل پیشرفته تر ممکن است کنارگذاشتن رانندگی ضرورت یابد. اختلاف زیادی بین توانایی جسمی بیماران دچار این بیماری وجود دارد. محدودیت فعالیت تنها در بیماران دچار سفتی عضلانی وجود دارد.
رژیم غذایی
رژیم خاصی نیاز نیست ، در موارد وجود اختلال بلع ممکن است مصرف غذاهای نرم لازم باشد. برای پیشگیری از یبوست به رژیم غذایی خود فیبر غذایی یا مواد حجم افزا(نظیر میوه و سبزیجات) اضافه کنید.
ویتامین E ممکن است موجب کاهش علا‌ئم بیماری پارکینسون شود.

نقش وراثت و ژنتیک در پارکینسون

در حدود ده درصد افراد مبتلا به پارکینسون دارای یک خویشاوند مبتلا به پارکینسون هستند. در افرادی که دارای یک خویشاوند درجه اول مبتلا به پارکینسون مانند پدر و مادر یا خواهر و برادر مبتلا هستند، احتمال ابتلا به پارکینسون حدود دو برابر جمعیت عادی است. این به این معنی است که اگر والدین شما مبتلا به بیماری پارکینسون هستند، احتمال ایجاد این بیماری در شما فقط کمی بالاتر از سایرین است.

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |
آیا شما طب سنتی را در درمان ام اس قبول دارید؟

این پرسش را نه فقط در مورد ام اس بلکه در تمام بیماریها باید مطرح کرد. طرفداران طب سنتی در مورد میگرن، تنش های عصبی، دیابت، آرتروز و .... نیز روش های درمانی ارایه کرده اند.

اولین پرسش من این است که منظور شما از طب سنتی چیست؟ آیا یک شکستگی مفصل لگن مادربزرگتان را به یک شکسته بند سنتی میسپارید تا با تخم مرغ و گوشت ببندد؟ آیا برای تشنج های مقاوم بچه تان اجازه میدهید که یک فروشنده عرقیجات عرق گیاهی خاصی را تجویز کند و داروهای بچه تان را قطع کنید؟ آیا برای سرماخوردگی و کوفتگی بدن خود که همراه با تب و گلودرد چرکی و بدحالی نیست، آمپول پنی سیلین و دگزامتازون را ترجیح میدهید یا استراحت و یکی دو لیوان جوشانده گل گاوزبان با مقداری شیر و عسل را ترجیح میدهید؟

مشکل ما این است که طب سنتی و مدرن را در مقابل هم قرار می دهیم. در مورد این پرسش خواننده عزیز باید گفت کدام درمان طب سنتی و برای چه علامتی در ام اس پیشنهاد شده است؟ همانطور که جامعه ما پیشرفت کرده و درمورد هر اقدامی انسانها مجبور به پاسخگویی هستند، باید گفت آیا در دنیای امروز میتوان بسادگی با جان و سلامتی مردم بازی کرد؟ آیا میشود بدون آزمایشات کامل روی حیوانات و بیماران مختلف و مقایسه های دقیق علمی ارزش دارویی را تایید کرد و آنرا به میلیونها انسان تجویز نمود؟ و میلیونها دلار از جیب مردم خالی کرد؟ به هر حال یا باید قبول کنیم که در دنیایی مدرن زندگی میکنیم یا نه؟ دنیایی که به دلیل اشکال در ترمز یک مدل تویوتا کمپانی را مجبور میکنیم فقط پنج میلیون خودروش را فقط در آمریکا فرا بخواند و از خریدارانش عذرخواهی کند و ضمن اصلاح ترمزش میلیونها دلار نیز جریمه به خریدارانش بپردازد. آیا در این جهان میتوان بدون استنادات قوی و متقن به کسی حتی یک عدد کپسول داد و درمقابل آن از پاسخگویی به محاکم قانونی شانه خالی کرد؟ 

بالاخره این مراجع قانونی برای تایید یک درمان (چه سنتی و چه مدرن ) کدامند؟ وظیفه آنها چیست و برای چه بوجود آمده اند؟ آنها از ما پول و امکانات گرفته اند که چکار بکنند؟ پاسخ روشن است: اداره استاندارد، سازمان غذا و داروی وزارت بهداشت در ایران و سازمانهای مشهوری در جهان که از همه مشهورتر سازمان غذا و داروی آمریکاست( FDA ). البته شاید ایراداتی هم برکار این مراکز وارد باشد ولی به هر حال قانون بد از بی قانونی بهتر است.

گمان می کنم پاسخ خود را گرفته باشید. 

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |

درباره تیک های کودکان

«تيك» يك نوع حركت سريع،‌ ناگهاني، تكرارشونده، ناموزون و قالبي در یک قسمت از بدن و گاهی در گلو و حلق به صورت تمیز کردن است. تيك‌ها داراي انواع متفاوتي مي‌باشند. شايع‌ترين تيك‌ها به صورت حركتي ودر سر و گردن مي‌باشند، مانند پلك زدن، بالا انداختن ابرو، چشمك‌زدن، حركات اطراف بيني و دهان و بالا انداختن شانه ها. شايع‌ترين تيك‌هاي صوتي ساده هم به صورت صاف كردن گلو، صداي اوهوم درآوردن و سرفه كردن مي‌باشد.

ساير اشكال تيك به صورت گاز گرفتن لب‌ها، بيرون آوردن زبان، مشت كردن دست، تكان دادن پا،‌ زانو يا انگشت پا مي‌باشد.
در سال‌هاي پيش‌دبستاني تيك‌هاي حركتي (مثلا سريع پلك زدن، ‌شانه بالا انداختن و...) بين 6 تا 8 سالگي ظاهر مي‌شوند، يعني مقطعي كه كودك بايد «آرام بنشيند و ياد بگيرد». ولي اين تيك‌ها در اكثر كودكان بسرعت رفع مي‌شود. تيك‌ در كودكان معمولا با استرس‌هاي جديد ظاهر مي‌شود مثلا با تولد خواهر و برادر، با طلاق پدر و مادر، رفتن به مدرسه‌اي جديد يا عدم حضور درازمدت يكي از والدين، بعضي از كودكان نيز بدون هيچ علتي به يك عادت خاص پناه مي‌برند و اين عادت رفته رفته براي آنها به پاسخي خودكار و غيرارادي تبديل مي‌شود.

تيك‌ها به طور معمول در دوران كودكي اغلب بين 3 تا 8 سالگي با تيك‌هاي ساده حركتي شروع مي‌شوند و شروع اين اختلالات بعد از 16 سالگي نادر است. اختلالات تيك‌ در پسران شايع‌تر از دختران است و نسبت پسران به دختران داراي تيك‌ 3به يك مي‌باشد. در برخي موارد كودك يا خانواده متوجه زمان دقيق شروع تيك نمي‌شوند و زماني‌كه اختلال شدت مي‌گيرد، تازه به آن پي مي‌‌برند.

تیک ها عموما از بین می روند و هیچگونه خطر یا آسیبی برای فرد ایجاد نمی کنند ولی واقعيت اين است كه مشاهده تيك‌هاي حركتي يا صوتي در كودكان و بخصوص تحمل آنها توسط والدين كار آساني نيست. تعدادي از والدين كودكانشان را به دليل اين حركات نامناسب و صداهاي نابهنجار مورد تنبيه قرار مي‌دهند. والدين زماني كه اطرافيان به فرزندشان خيره مي‌شوند يا درخصوص اين رفتارها با تعجب، تمسخر يا تحقير برخورد مي‌كنند، فشار زيادي را متحمل مي‌شوند و احساس گناه، خجالت، نااميدي، خشم و حقارت مي‌كنند‌. متاسفانه اختلالات تيك می توانند تاثير مهمي بر عزت نفس كودك، پذيرش اجتماعي وي،‌ چگونگي روابط خانوادگي كودك و عملكرد تحصيلي وي ب‌گذارند و شاید اهمیت کنترل ودرمان آنها از این جهت بیشتر است.
كودك و نوجوان مبتلا به تيك به علت بازخوردهاي اطرافيان احساس ناكامي كرده، بتدريج عزت نفس وي كاهش يافته و گاه دچار افسردگي مي‌شود. همچنين با طرد شدن وي به دليل حركات و صداهاي نامناسب دچار عدم پذيرش اجتماعي مي‌شود. گاه اختلالات تيك در كودكان و نوجوانان به يك مشكل خانوادگي تبديل مي‌شود و تمام اعضاي خانواده را تحت تاثير قرار مي‌دهد. از ديگر تاثيرات منفي اختلالات تيك تاثير آن بر عملكرد تحصيلي كودك و نوجوان مي‌باشد و باعث افت عملكرد وي مي‌شود.
علل تیک چیست؟
در مورد سبب‌شناسي اختلالات تيك بين متخصصين اختلاف نظر وجود دارد. مهم‌ترين علت اختلالات تيك مقاوم و مزمن عوامل ژنتيكي و وراثتي است. تحقيقات نشان داده كه وابستگان درجه اول افراد مبتلا به اين نوع اختلال، احتمال بيشتري براي ابتلا به اين بيماري دارند. همچنين اين اختلال در نژادهاي سفيد و آسيايي شايع‌تر مي‌باشد.
برخي از دانشمندان معتقدند که تيك‌ها احساسات و تعارضات واپس‌راني‌شده‌اي هستند كه به اين شيوه نمادين خود را بروز مي‌دهند. برخي ديگر نيز تنش‌هاي هيجاني و اختلافات شديد خانوادگي را عامل تيك مي‌دانند در کل عوامل غيرژنتيكي از قبيل استرس نيز نقش بسيار مهم و موثري در بروز اين اختلال دارد.
در خصوص نقش استرس در اختلالات تيك، تحقيقات زيادي انجام شده است كه اغلب آنها مويد نقش استرس به عنوان عاملي براي تشديد و شعله‌ور شدن حملات تيك هستند. براي مثال هيجانات شديد حتي ناشي از خوشحالي يا يك اتفاق خوب هم مي‌تواند باعث تشديد تيك در فرد مبتلا شود و يا كودكي كه دوره خاموشي تيك حركتي مزمن را سپري مي‌كند به دنبال استرس ناشي از دعواي والدين به عود حملات تيك دچار مي‌شود. به لحاظ اين كه رفتارهاي تيكي غالبا با فشار روحي تشديد مي‌شوند، مي‌بايستي عناصري را كه در زندگي كودكتان منشأ ناراحتي يا نگراني او مي‌شود (مشكلات زناشويي شما به عنوان پدر و مادر يا مشكلات مربوط به مدرسه)‌ كنترل كنيد. ممكن است سختگيري در مدرسه گاه موجب تشديد تيك كودك شده و در صورت قطع اين سختگيري، اختلال موقت تيك نيز قطع شود. تخمين زده مي‌شود 40 تا 90 درصد كودكان مبتلا به تيك، خصوصيات اختلال كمبود توجه يا بيش‌فعالي هم دارند. در بيش از 25 درصد موارد، افراد مبتلا ابتدا اختلال كمبود توجه و بيش‌فعالي داشته و بعدا دچار تيك شده‌اند.
درمان تيك‌
تيك‌ها گاهي اوقات رفتارهاي خاص و مجزا هستند و گاه جزيي از يك رشته مشكلات. تخمين زده مي‌شود كه اغلب كودكاني كه تيك دارند بدون درمان كاملا بهبود مي‌يابند. بقيه هم تا حدودي بهبود يافته و فقط درصد كوچكي تغيير نمي‌كنند يا تيك آنها بدتر مي‌شود. ارجاع جهت ارزيابي باليني و درمان تيك معمولا به اين معناست كه آن رفتار بيش از حد طول كشيده و آنقدر شديد و مزمن شده كه ممكن است صدمه فيزيكي ايجاد كند يا شخص مبتلا آنقدر آن رفتار را انجام داده كه در روند رشد جسمي ـ شناختي او ايجاد مشكل كرده است. در واقع به جهت اين كه اختلال تيك يك اختلال عصبي ـ رفتاري پيچيده و مزمن است درمان آن مي‌تواند به صورت آموزش‌هاي روان‌شناختي، درمان‌هاي حمايتي، درمان‌هاي دارويي و درمان‌هاي رفتاري باشد. مهم‌ترين بخش از درمان اختلالات تيك بخش آموزشي و درمان‌هاي حمايتي است. در صورتي كه اين بخش از درمان به خوبي انجام شود و بيمار، خانواده و مدرسه همكاري خوبي داشته باشند و شدت بيماري نيز زياد نباشد، به تنهايي كفايت مي‌كند. لازم است كودك به اين باور برسد كه با وجود تيك‌ها مي‌تواند به زندگي روزمره خود ادامه دهد، به طوري كه تيك‌ها حداقل تاثير منفي را بر عملكرد تحصيلي و روابط اجتماعي وي بگذارد. كودكان و نوجوانان مبتلا به اختلالات تيك از نظر هوشي فرقي با سايرين ندارند و بيشترين مشكل آنها، مديريت كردن تيك‌ها در كلاس و جوابگويي به همكلاسي‌ها و معلمان است. واكنش همسالان و معلمان به تيك‌ها تاثير مهمي در ديدگاه فرد مبتلا دارد. برخي مواقع حركات و صداهاي مربوط به تيك موجب آزار همكلاسي و برهم خوردن نظم كلاس مي‌شود كه در صورت عدم آگاهي معلمان از بيماري دانش‌آموز مي‌تواند باعث عصبانيت آنان و به كار بردن روش‌هاي تنبيهي براي دانش‌آموز مبتلا به تيك شود. چنين واكنشي از طرف معلمان اين اجازه را به ساير دانش‌آموزان مي‌دهد كه فرد مبتلا را مورد استهزا و تمسخر قرار دهند و به دنبال آن دانش‌آموز همواره نگران و هراسان باشد كه بازخواست و تنبيه نشود يا از مدرسه بترسد يا نسبت به معلمين و همكلاسي‌ها رفتار خصمانه پيدا كند و نهايتا بر ارتباط اجتماعي و اعتماد به نفس او تاثير منفي گذارد و وي را مستعد افسردگي كند. معلمان بايد به ياد داشته باشند كه دانش‌آموز مبتلا به تيك خود نيز به اندازه سايرين از علايم آزاردهنده تيك رنج مي‌برد و با درك مشكل او توسط معلم، كمك بزرگي براي پذيرش اين بيماري به وي مي‌شود. بدترین کار این است که مرتب به کودک خود بگویید "نکن" و حتی بدتر از آن وی را تنبیه یا سرزنش کنید. البته می توانید با کمتر شدن تیک ها وی را تشویق کنید و اصولا بهترین کار این است که وجود تیک ها را به رویش نیاورید و منتظر شوید تا خود بخود کاهش یابند و صد البته استرس و نگرانی های وی را کاهش دهید.

هر وقت تیک ها مستمر و طول کشیده شدند (بیش از یک سال) به پزشک اعصاب مراجعه کنید تا اولا از تشخیص اختلال تیک اطمینان حاصل شود (برای تشخیص اختلال بهتراست حتی زودتر هم مراجعه شود زبرا برخی حرکات دیگر به اشتباه از نظر والدین تیک تصور میشوند در حالیکه تیک نیستند و من چنین مواردی زیاد دیده ام.)
در مورد استفاده از دارو مي‌‌توان گفت با توجه به عوارض داروها دارو درماني زماني استفاده مي‌شود كه شدت يا فركانس تيك‌ها زياد و ناتوان‌كننده باشد،‌ منجر به مشكلات جسمي مانند درد عضلات و مفاصل شود و باعث اختلال در عملكرد فردشده يا براي او ايجاد استرس كند. به طور کلی برای تیک هایی که فقط چند ماه است شروع شده اند و مشکل مهمی برای کودک ایجاد نمی کنند دارو لازم نیست ولی اگر تیک بیش از یک سال طول بکشد ممکن است درمان لازم شود. در مواردی که کودک هر دو سه ماه تیک جدیدی میگیرد که برطرف میشود و چند ماه بعد یک تیک در قسمت دیگری نشان می دهد نیز درمان دارویی لازم نیست. داروهايي كه امروزه براي درمان اختلالات تيك استفاده مي‌شوند، متفاوت هستند و تصميم‌گيري براي انتخاب نوع دارو به عهده پزشك متخصص مي‌باشد. با استفاده از تنش‌زدايي و حل تعارضات نيز مي‌توان آرامش رواني را در كودك ايجاد كرد. اين آرامش، از استرس كودك كاسته و وي كمتر به حركات و اصوات تيك متوسل مي‌شود. همچنين كمك به فرد براي افزايش توانايي اجتماعي وي موجب رضامندي و بالا رفتن سطح اعتماد به نفس او مي‌شود كه در تغيير رفتار وي بسيار موثر است. ارتقاي اعتماد به نفس خود باعث تنيدگي كمتر در وي مي‌شود.

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |

اسپاسم نیمه صورت یا همی فاسیال اسپاسم   (HEMIFACIAL SPASM )

این بیماری خیلی شایع نیست ولی نادر هم نیست ومن تقریبا هر ماه یکی دو مورد می بینم. این بیماران دچار انقباضات غیرارادی و مکرر نصف صورت خود هستند. این بیماری تیک نیست و بیمار نمی تواند اگر بخواهد دقایقی کاملا آنها را کنترل نماید. در تیک ما نمی گوییم حرکات غیرارادی هستند بلکه شخص بنا به عادت یا استرس یک حرکتی را بسیار تکرار میکند بطوریکه به شکل یک عادت ناخواسته هم در می آید. اگر به فرد دچار تیک بگوییم این حرکت را تکرار نکن میتواند دقایق یا حتی ساعاتی آنها را تکرار نکند اما در همی اسپاسم این امر مقدور نیست. حتی در موارد پیشرفته و نسبتا شدید در خواب هم تکرار میشود و شما میتوانید با مشاهده این انقباضات در صورت بیمار در زمان خواب عمیق آن را از تیک متمایز کنید.

این بیماری اغلب از یک قسمت صورت شروع میشود که بیشتر از ناحیه یک چشم است. بیمار در طرف مبتلا پلک بیشتری میزند و اگر دقت کنید چشم مبتلا به اندازه طرف سالم باز نمیشود (مثل اینکه فرد چشمک میزند). به اشتباه ممکن است بگویند افتادگی پلک دارد ولی اگر دقت شود میبینید که پلک شل و افتاده نیست بلکه منقبض و جمع شده است و موقع انقباض با دست هم باز نمیشود. سپس انقباضات به اطراف دهان هم کشیده شده و صورت هم در آنطرف حمع و منقبض میشود و به اصطلاح صورت کج میشود.

در روزهای اول ابتلا ممکن است گاهی خود بخود برطرف شود ولی معمولا روز به روز بیشتر میشود و من مریض هایی داشتم که صورت کاملا در یک طرف جمع شده و لب و  دهان به سمت طرف منقبض کشیده شده است. انتشار این انقباضات گاهی به گردن و اطراف گوش و حتی پوست پیشانی و جلو سر هم در همانطرف منتشر میگردد.

برخلاف فلج نیمه صورت یا بلز که در وبلاگ شرح داده ام در این حالت خطر مهمی متوجه شخص نیست بلکه از جهت زیبایی و ناخوشایندی چهره اهمیت دارد. این بیماری درد یا بی حسی در صورت ندارد. علایم دیگر مانند دوبینی و تهوع و مشکل بلع همراه ندارد. اختلال واضحی در تکلم ایجاد نمیشود.

علت این بیماری وجود یک شریان در کنار عصب صورتی و وارد شدن فشار ناشی از ضربانات این شریان بر عصب است. این تماس اغلب در داخل مغز و محل خروج عصب از ساقه مغز است. 

این بیماری متاسفانه درمان د ارویی موثری ندارد وداروها اغلب عوارض بیشتری دارند. تزریق بوتاکس در موارد خفیف و محدود به اطراف چشم و لب موثر است و برخی بیماران به همین درمان اکتفا کرده و راضی میشوند ولی درموارد شدید و بخصوصدر مواردی که بوتاکس هم نتیجه خوبی نمیدهد جراحی می تواند بسیار موثر باشد.

البته باید یادآوری شود که ابتدا لازم است با انجام ام آر آی از وجود ضایعات توموری یا فشارنده عصب صورت در مغز خاطر جمع شویم. ما این بیماران را مورد عمل جراحی دکمپرسیون میکروواسکولار قرار می دهیم. در این عمل نیز بین عصب و شریان فشارنده عصب چربی، عضله یا بهتر از آنها مقداری نوار تفلون قرار داده میشود و دیگر شریان با عصب تماس پیدا نمیکند. در دستان جراحی که این عمل را بکرات انجام داده عارضه مهمی مشاهده نخواهد شد. این جراحان جراحان مغزی هستند که به اصطلاح دوره های تکمیلی آموزش جراحی قاعده جمجمه را دیده اند و این اعمال را بیشتر انجام داده اند. از جراحان به نام این رشته در جهان "پروفسور سمیعی" را میتوان نام برد. در ایران نیز از اساتید مطرح قاعده جمجمه میتوان از دکتر پارسا، دکتر سید محمد قدسی، دکتر مسعود شیروانی، دکتر حسن رضا محمدی و ... نام برد که بنده افتخار آشنایی نزدیک و کار با این بزرگواران را دارم.

از عوارض جراحی این بیماری میتوان به کاهش شنوایی اشاره کرد که به دلیل نزدیک بودن عصب شنوایی و عروق آن به عصب صورتی است. البته با مونیتورینگ شنوایی حین عمل این عارضه کمتر دیده میشود و ما خیلی بندرت دیده ایم.

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |
آیا  صرع درمان دارد؟

به طور کلی بیماران صرعی از نظر پاسخ به درمان دارویی به سه گروه تقسیم میشوند:

۱- این گروه از بیماران که بیشتر کودکان هستند اغلب به طور کامل درمان میشوند. ممکن است حتی درمان دارویی هم نگیرند ولی پس از مدتی حملات تکرار نمیشوند. البته ما درمان دارویی صرع را برای بیمارانی که حملات مکرر طی یک سال دارند اکیدا توصیه می کنیم زیرا عدم درمان و کنترل حملات ممکن است مانع بهبودی این بیماران شود و آنان را به گروه دوم و حتی سوم منتقل کند. این بیماران اغلب با دارو حمله ای نخواهند داشت یا خیلی کم حمله دارند. به طور متوسط حدود ۳۰ درصد بیماران را این دسته تشکیل می دهند.

۲- گروه دوم را گروهی تشکیل میدهند که شامل ۴۰ تا ۵۰ درصد بیماران می شود. این بیماران بهبودی کامل به طوری که دیگر دارو نخورند و حمله ای هم نداشته باشند پیئدا نمی کنند. اما خوشبختانه پاسخ درمانی خوبی به داروها می دهند بطوریکه اگر داروهای خود را مرنب و با مقدار کافی مصرف کنند حمله ای نخواهند داشت یا بسیار کم و خفیف خواهند داشت. این بیماران لازم است همیشه دارو مصرف کنند. در تعدادی از این بیماران سابقه صرع در خانواده وجود دارد. برخی از آنان هم سابقه ضربه به سر یا هنگام تولد زایمان سخت داشته اند. 

 ۳- گروه سوم را ۲۰ تا ۳۰ درصد بیماران باقیمانده تشکیل می دهند. این بیماران علیرغم مصرف مقدار کافی و منظم داروها باز هم حمله دارند. این دسته متاسفانه از نظر کیفیت زندگی شان دچار مشکل می شوند. مدرسه رفتن و اشتغال و ازدواج آنها به طور جدی دستخوش دشواری و شکست می گردد. عوارض دارویی فراوانی را تحمل می کنند. همچنین این بیماران ممکن است بر اثر تشنج های مکرر دچار ضربه های مغزی و جسمی شده و آسیب فیزیکی هم ببینند. این گروه بزرگترین مشکل و موضوع بحث پزشکان و محققین و دانشمندان صرع شناس است. داروهای جدید به منظور کنترل صرع این گروه ساخته می شوند. تحقیقات وسیع و بسیار پرهزینه در این مورد درحال انجام است. جراحان زیادی تلاش می کنند با اقدام های جراحی این بیماران را درمان کنند. البته موفقیتهایی هم در این زمینه به دست آمده است ولی هنوز عده زیادی هستند که با جراحی نیز قابل کنترل نیستند. البته جراحی صرع عوارضی هم دارد که مانع پذیرش بیماران می گردد.

تحریک عصب واگ با قراردادن یک محرک در ناحیه گردن روی عصب واگ در برخی بیمارانکه به درستی انتخاب شوند، موثر است. متاسفانه امکانات جراحی صرع در کشورهای درحال توسعه و از جمله در کشور ما محدود و ناچیز است و امیدوارم دولت و پزشکان جوان ما به فکر راه اندازی این مراکز باشند. این اعمال از نظر تکنیک و امکانات در سطح بالا بوده و هزینه های آن لازم است توسط دولتها و بیمه ها تامین گردند.  

اگر شما از گروه دوم هستید با اطلاع از وضع بیماران گروه سوم باید خوشحال گردید. صرع شما قابل کنترل است و شما می توانید زندگی طبیعی و پرباری داشته باشید به شرطیکه داروهای خود را مرتب مصرف کرده و به توصیه های پزشکی عمل کنید.

+ نوشته شده توسط دکتر محمد علی آرامی در و ساعت |


Powered By
BLOGFA.COM